MALATTIE AUTOIMMUNI - IDENTIKIT

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Moderatori: doc54, SPAZIO MEDICO, IMMUNO-ONCOLOGIA

MALATTIE AUTOIMMUNI - IDENTIKIT

Messaggiodi doc54 » mar dic 14, 2010 9:43 pm

Informazioni sull'autoimmunità

Con il termine di "malattia autoimmune" si intende un gruppo variegato di oltre 80 malattie che, gravemente ed in modo cronico, coinvolgono quasi tutti gli organi umani.



Vi risultano incluse malattie dei sistemi nervoso, gastrointestinale ed endocrino come pure della pelle e di altri tessuti connettivi, sangue, occhi e vasi sanguigni. In tutte queste malattie, il problema alla base è simile: il sistema immunitario dell'organismo si rivolge nella direzione sbagliata, attaccando proprio quegli organi che dovrebbe proteggere.

Per fornire un aiuto nel diagnosticare il più precocemente possibile queste malattie, in gran parte scarsamente comprese e riconosciute, Phadia offre esami ematici di elevata qualità per il rilevamento di autoanticorpi degli isotipi IgG, IgA e IgM, specifici alla malattia.
Informazioni sull'autoimmunità



Definizione delle malattie autoimmuni

Le malattie autoimmuni sono, tra tutte le categorie, le più scarsamente comprese e riconosciute. Considerandole singolarmente, le malattie autoimmuni non sono molto comuni, ad eccezione delle seguenti: malattia tiroidea, diabete, artrite reumatoide e SLE (lupus eritematoso sistemico). Tuttavia, prese nel loro complesso, rappresentano la quarta causa principale di disabilità in Europa e negli Stati Uniti.



Patologia delle malattie autoimmuni

Sarebbe certamente semplicistico aspettarsi, alla base del processo di malattia autoimmune, una singola anomalia. È invece molto più probabile che, in quei pazienti, diventi malfunzionante più di un singolo meccanismo prima che una risposta immunitaria acquisisca un significato patologico e forse induca una malattia autoimmune.

Eterogeneità dei meccanismi che distruggono i tessuti

In genere, le cellule che si infiltrano nei tessuti sede di infiammazioni autoimmuni appartengono a diversi tipologie. Nella lesione sono riconoscibili oltre ai linfociti specifici all'antigene, anche fagociti non specifici, granulociti, fibroblasti e altre diverse cellule. Aspettarsi un singolo processo di aggressione ai tessuti sarebbe troppo semplicistico. Inoltre, il tessuto attaccato risponde alla ferita con una serie di eventi che, per contrastarlo, possono amplificare la distruzione dei tessuti stessi. L'azione concertata di numerosi tipi di cellule nella distruzione del tessuto intatto potrebbe provocare un'istomorfologia patognomonica, quale ad esempio un'infiammazione granulomatosa.
Diversità degli agenti scatenanti

Negli ultimi decenni, il paradigma che un antigene "induttore di una malattia" interrompendo lo stato di tolleranza possa provocare -come conseguenza- una malattia autoimmune, ha dominato il nostro approccio a questo tipo di sindrome. Nonostante intense ricerche, un tale tipo di antigene non è stato identificato in nessuna delle entità autoimmunitarie umane. Un semplice motivo potrebbe essere che, per gran parte dei disturbi, un tale tipo di antigene non esista. Per molto tempo questo paradigma ha continuato ad aver seguito grazie alla semplicità e linearità insite nel supporre un'origine infettiva di queste misteriose malattie. Un approccio più produttivo potrebbe essere quello di ipotizzare che numerosi agenti possano provocare una risposta immunitaria che, a sua volta, - nel microambiente del tessuto interessato e nel background genetico del paziente - porti infine alla patologia.

La patogenesi multifattoriale dell'autoimmunità

I dati che emergono sono più compatibili con il concetto che le malattie autoimmuni si sviluppino in ospiti con più fattori di rischio ereditati od abbinati ai contributi ambientali. Le singole componenti sono insufficienti a indurre lo stato di malattia. Sono piuttosto genotipi complessi, eventi somatici e fattori determinanti dei rischi ambientali casuali a interagire per raggiungere la soglia della malattia. La combinazione di componenti pertinenti alla malattia potrebbe effettivamente differire da paziente a paziente, aggiungendo, di conseguenza, ulteriore complessità alla patogenesi. Da un punto di vista clinico, tale modello di malattia si adatterebbe molto meglio all'esperienza che le malattie autoimmuni sono caratterizzate dall'eterogeneità nel modello clinico, nel decorso e nella risposta al trattamento.

Scoprire gli eventi patologici che portano a entità così diverse quali la malattia articolare infiammatoria, il diabete mellito insulino-dipendente o la sclerosi multipla, resta una sfida per la prossima generazione di ricercatori.




Autoanticorpi/marcatori autoimmunitari

Talvolta, nelle malattie autoimmuni sono presenti autoanticorpi correlabili solo ad una malattia: in quei casi, tali autoanticorpi possono fungere da marcatori specifici di una determinata malattia.

Autoanticorpi come marcatori autoimmunitari

Una diagnosi precoce e affidabile è fondamentale per un proficuo trattamento delle malattie autoimmuni. In particolare, le malattie del tessuto connettivo sono difficili da diagnosticare in quanto i loro sintomi variano ampiamente e possono risultare ingannevoli.

Per contro, in alcune malattie autoimmuni sono presenti autoanticorpi riscontrabili soltanto in una specifica malattia: di conseguenza, tali autoanticorpi possono fungere da marcatori della malattia stessa. Se un anticorpo funge da marcatore della malattia, non è assolutamente necessario che sia anche un anticorpo patogenetico. Spesso gli anticorpi sono una conseguenza della malattia e non la causa scatenante.
Sensibilità e specificità dei marcatori autoimmunitari

La qualità di un marcatore di malattie è definita dalla specificità e dalla sensibilità.

Un marcatore è dotato di una elevata specificità quando è presente soltanto in una determinata malattia, non in malattie correlate né in familiari del paziente. Questo è vero, ad esempio, per gli anticorpi anti-transglutaminasi dei tessuti che mostrano una specificità clinica per la celiachia fino al 100%.

Un marcatore possiede una elevata sensibilità quando è rilevabile in tutti o quasi tutti i pazienti affetti da una specifica malattia. Gli anticorpi anti-transglutaminasi dei tessuti sono anche un buon esempio di marcatore con elevata sensibilità: circa il 96% dei pazienti affetti da celiachia mostrano un titolo rilevabile di anti-tTG.

Un marcatore di malattie può essere altamente specifico ma del tutto insensibile, quali ad esempio gli anticorpi anti-Sm che vengono riscontrati soltanto nel 10-30% dei pazienti affetti da SLE ma quasi mai in altre malattie.

Viceversa, un marcatore può essere altamente sensibile ma non troppo specifico, come ad esempio nel caso degli anticorpi anti-cardiolipina che costituiscono un marcatore per la sindrome antifosfolipidica ma sono rilevabili anche in altre malattie.


Malattie autoimmuni
Esiste un'ampia gamma di malattie autoimmuni. Quasi tutti gli apparati dell'organismo ne possono essere coinvolti.



Le malattie autoimmuni possono coinvolgere un singolo organo (ad esempio nel caso della tiroidite di Hashimoto) od agire a livello sistemico come avviene nel caso della SLE. La distribuzione dell'autoantigene determina ampiamente le manifestazioni della malattia.



Raggruppamento di malattie autoimmuni

Nel caso di una malattia autoimmune non specifica a un organo spesso si rileva, nello stesso individuo, una sovrapposizione di profili autoanticorpali e di caratteristiche cliniche. Di conseguenza, un paziente può presentare alcune caratteristiche della SLE ed altre della sclerodermia; in tali casi si parla di "sindrome non differenziate" (overlap syndrome). È inoltre possibile che lo stesso individuo presenti contemporaneamente due malattie autoimmuni completamente diverse (ad esempio, malattia tiroidea e artrite reumatoide). Ciò avviene molto più spesso di quanto ci si aspetterebbe per caso. In modo simile, può verificarsi una concentrazione di malattie autoimmuni all'interno della stessa famiglia. Questo fenomeno può essere spiegato solo in parte su base genetica, ma ciò non vale nel caso, ad esempio, di due sorelle in cui una sviluppa un'anemia perniciosa mentre l'altra lamenta una tiroidite di Hashimoto.



Malattie del tessuto connettivo

Molti dei disturbi reumatologici principali sono di natura autoimmune. Le malattie del tessuto connettivo rappresentano un classico modello di malattie autoimmuni sistemiche.

Nel 1942, Paul Klemperer ha descritto le analogie tra lupus eritematoso sistemico (SLE) e sclerodermia e ha ipotizzato che tali malattie, da lui chiamate malattie diffuse del collagene, condividano un'eziologia simile. Nel 1952, vennero indicate come "malattie del tessuto connettivo". Successivamente, al gruppo delle malattie del tessuto connettivo vennero aggiunte la sindrome di Sjögren e la poli-/dermatomiosite.



Lupus eritematoso sistemico (SLE)

Il lupus eritematoso sistemico (SLE) può essere considerato come il prototipo della malattia autoimmune, caratterizzata dalla produzione di anticorpi verso le componenti del nucleo cellulare in associazione con un diverso assortimento di manifestazioni cliniche. Poiché la SLE è una malattia dall'eziologia sconosciuta, sono stati ideati i seguenti criteri di classificazione:

Criteri di classificazione rivisti (1982) per il lupus eritematoso sistemico

* Eritema a farfalla
* Eritema discoide
* Fotosensibilità
* Ulcere orali
* Artrite (poliartrite non deformante)
* Sierosite (pleurite e/o pericardite)
* Disturbo renale (proteinuria >0,5 g/giorno o cellule nelle urine)
* Disturbo neurologico (psicosi e/o accessi)
* Disturbo ematologico (leucopenia o linfopenia/anemia emolitica/trombocitopenia)
* Disturbo immunologico (anti-DNA/anti-Sm/cellula LE/STS falso-positivo)
* Anticorpo antinucleare
* Diagnosi: quattro criteri su undici devono essere soddisfatti contemporaneamente o in successione.

Il lupus eritematoso sistemico è una malattia che può coinvolgere praticamente tutti gli organi e risulta talmente complessa da poter avere due pazienti che non condividono alcuna risultanza clinica pur soddisfacendo entrambi i criteri per la diagnosi di SLE. I singoli pazienti tendono ad avere un quadro clinico coerente e in genere, nel tempo, "accumulano" più risultanze. Articolazioni, pelle e sangue sono interessati nell'80-100% dei pazienti; reni, sistema nervoso centrale e sistema cardiopolmonare in più del 50%.


Sclerosi sistemica

La sclerodermia (sclerosi sistemica, SSc) è una dermatosi cronica e progressiva caratterizzata da indurimento accentuato e immobilità dell'epidermide interessata, con coinvolgimento viscerale, in particolare di polmoni, esofago, reni e cuore. Può essere accompagnata da calcinosi, fenomeno di Raynaud e telangectasia (sclerosi sistemica cutanea limitata, in precedenza conosciuta come sindrome CREST). Include acrosclerosi e sclerodattilia.


Sindrome di Sjögren

La sindrome di Sjögren (SS) è una malattia infiammatoria cronica, di causa sconosciuta, caratterizzata dalla diminuzione della secrezione lacrimale e della ghiandola salivare e che ha come risultato cheratocongiuntivite secca e xerostomia. Si verifica secchezza di occhi, bocca, naso, trachea, bronchi, vagina ed epidermide. In metà dei pazienti la malattia si verifica come entità patologica principale (sindrome di Sjögren primaria). Nell'altra metà, si verifica in associazione con l'artrite reumatoide o con altri disturbi del tessuto connettivo. Il 90% dei pazienti affetti da sindrome di Sjögren è di sesso femminile. Sebbene l'età media all'insorgenza della malattia sia 50 anni, essa si manifesta nei bambini.


Sindrome di Raynaud

La malattia di Raynaud è un disturbo vascolare idiopatico, caratterizzato da situazioni ischemiche bilaterali provocate da vasospasmi, principalmente nelle arterie delle dita. L'attacco è caratterizzato da pallore, quindi cianosi e iperemia reattiva dolorosa, in genere provocata da stimoli emotivi o freddo e alleviata dal calore. Colpisce più spesso le donne.


Polimiosite/Dermatomiosite

La poli-/dermatomiosite (PM/DM) è una malattia infiammatoria acuta o cronica dei muscoli e della pelle che può verificarsi a qualunque età. Le donne sono colpite in percentuale doppia rispetto agli uomini. La prevalenza della malattia è pari a 1 persona su 200.000. La poli-/dermatomiosite può essere sottoclassificata in 6 categorie: (1) polimiosite idiopatica, (2) dermatomiosite idiopatica, (3) PM/DM associata a cancro, (4) PM/DM infantile, (5) PM/DM associata ad altri disturbi reumatici (SS, SLE, SSc, MCTD) e (6) miosite a corpi inclusi.

La manifestazione più comune è la debolezza del muscolo striato interessato. I muscoli prossimali delle estremità sono colpiti più spesso, in genere con progressione dagli arti inferiori a quelli superiori. La muscolatura distale è coinvolta soltanto nel 25% dei pazienti. Sono state inoltre riscontrate debolezza dei muscoli cervicali, con incapacità di sollevare la testa, e debolezza dei muscoli faringei posteriori, con disfagia e disfonia. Si verificano inoltre dolore muscolare, debolezza generalizzata ed edemi. L'eruzione caratteristica della dermatomiosite, presente in circa il 40% dei pazienti, è caratterizzata da placche in rilievo di colore rosso scuro, lisce o con croste, sulle prominenze ossee di mani, gomiti, ginocchia e caviglie. Un'eruzione telangectasica eritematosa può apparire sul viso e sulle aree esposte al sole.


Sindrome CREST

Sindrome CREST è il nome con cui era conosciuta in precedenza la cosiddetta sclerosi sistemica cutanea limitata. In contrasto con la sclerodermia diffusa, la sclerodermia limitata è ristretta alle dita o agli arti distali (non del tronco) con un decorso della malattia più benigno e torpido.

Gran parte dei pazienti affetti da sclerodermia limitata sviluppa le caratteristiche della sindrome CREST, che è caratterizzata da calcinosi (depositi di calcio sottocutanei), fenomeno di Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia (dita sclerotizzate, sottili e pallide) e telangectasia (dilatazione permanente dei piccoli vasi sanguigni superficiali). Il coinvolgimento degli organi interni è in genere limitato all'esofago e ad altre parti del tratto gastrointestinale, senza il coinvolgimento dei polmoni.

Il termine "sindrome CREST" dovrebbe essere sostituito da "sclerodermia limitata", in quanto molti di tali pazienti non presentano tutte le caratteristiche della CREST.


Malattia del tessuto connettivo misto (MCTD)

La malattia del tessuto connettivo misto (MCTD) è una sindrome con le caratteristiche di sclerodermia, artrite reumatoide, SLE e polimiosite-dermatomiosite. Le manifestazioni della malattia includono artrite, fenomeno di Raynaud, sclerodermia delle dita, debolezza muscolare e debolezza generalizzata, malattia polmonare interstiziale ed eruzioni cutanee che somigliano alla dermatomiosite o alla SLE. Questi pazienti presentano anticorpi anti-U1 snRNP ad alto titolo. In tali pazienti, la malattia renale è inconsueta. La malattia sembra rispondere a dosi moderate di corticosteroidi.


Lupus eritematoso indotto da farmaco

La DIL (lupus eritematoso indotto da farmaco) è una sindrome, simile al lupus eritematoso sistemico (SLE), provocata da vari farmaci, quali ad esempio idralazina, procainamide, isoniazide, D-penicillamina e clorpromazina. In genere si risolve in seguito alla sospensione del farmaco offensivo.

Circa il 10% dei casi di SLE idiopatica è indotto da farmaco. L'incidenza negli Stati Uniti è pari a 15.000-20.000 nuovi casi ogni anno.

Il 75% dei pazienti che riceve una terapia di procainamide sviluppa anticorpi antinucleari (ANA) entro 1 anno dall'inizio del trattamento. Quasi il 100% sviluppa tali anticorpi entro 2 anni; molti di essi sono asintomatici, ma il 10-30% sviluppa la DIL.


Artrite reumatoide
Malattie reumatiche

Le malattie reumatiche sono disturbi del tessuto connettivo, in particolare delle articolazioni e delle strutture correlate, caratterizzate da infiammazione, degenerazione o disordine metabolico.

Sono accompagnate da dolore, indolenzimento o limitazione di movimento. I reumatismi limitati alle articolazioni sono classificati come artriti.

In caso di malattie reumatiche infiammatorie, gli eventi autoimmunitari fanno parte della patogenesi.


Sindrome antifosfolipidica

La sindrome antifosfolipidica (APS) è stata descritta per la prima volta nei primi anni '50 in alcune donne per le quali erano state riscontrate emorragie prolungate non risolvibili tramite normale trasfusione, anamnesi di ipercoagulabilità, test VDRL falsi positivi e un'anamnesi di interruzione ricorrente di gravidanza. Il lupus anticoagulante e l'anticorpo anticardiolipina erano caratterizzati come anticorpi acquisiti. I criteri clinici e sierologici per la classificazione dell'APS sono stati proposti in base ad uno studio che ha riguardato 667 pazienti affetti da SLE:

Classificazione della sindrome antifosfolipidica

Manifestazioni cliniche:

* Trombosi vascolare (uno o più episodi clinici di trombosi arteriosa, venosa o dei piccoli vasi).
* Morbosità materna (uno o più decessi inspiegabili di feti morfologicamente normali intorno o dopo la 10a settimana di gestazione / una o più nascite premature intorno o prima della 34a settimana di gestazione / tre o più aborti spontanei inspiegabili consecutivi prima della 10a settimana di gestazione).

Criteri di laboratorio:

* Anticorpi anticardiolipina (IgG e/o IgM)
* Lupus anticoagulante

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi definita è considerata come presente se sono soddisfatti almeno uno dei criteri clinici e uno dei criteri di laboratorio.
Le "tante facce" della sindrome antifosfolipidica

(Asherson RA, Cervera R (2003) Autoim Rev 2: 140-151)

Il coinvolgimento di singoli vasi o più occlusioni vascolari possono provocare un'ampia varietà di manifestazioni.

La trombosi venosa profonda, talvolta accompagnata da embolia polmonare, è la manifestazione segnalata più di frequente in questa sindrome (circa il 39%).

Gli incidenti cerebrovascolari - apoplessia (20%) o attacchi ischemici transitori (11%) - sono le manifestazioni trombotiche arteriose più comuni. Perdita precoce del feto (35%), perdita tardiva del feto (17%), nascita prematura (11%) e preeclampsia (10%) sono le manifestazioni fetali e ostetriche più frequenti.

Molte altre caratteristiche cliniche sono relativamente comuni in queste pazienti, ad esempio trombocitopenia (30%), livedo reticularis (24%), lesioni delle valvole cardiache (12%), anemia emolitica (10%), epilessia (7%), infarto del miocardio (6%), ulcere alle gambe (6%) e amaurosis fugax (5%).

Tuttavia, è stata occasionalmente descritta un'ampia varietà di manifestazioni cliniche in pazienti con APS, con prevalenze inferiori al 5%. In pratica, qualsiasi organo, sistema o tessuto dell'organismo può essere colpito e l'APS può manifestarsi con condizioni diverse come corea, trombo intracardiaco, ARDS, malattia di Addison, sindrome di Budd-Chiari, necrosi avascolare delle ossa o sindrome HELLP, per limitarci a pochi esempi.


Vasculite e malattie associate agli anti-GBM

La vasculite è un'infiammazione delle pareti dei vasi. L'infiammazione può essere acuta o cronica e può provocare necrosi, fibrosi o trombosi. Può essere colpito qualsiasi tipo di vaso in qualsiasi tessuto. Di conseguenza, le manifestazioni cliniche della vasculite sono mutevoli e possono colpire diversi organi.

Epidemiologia »
Nomenclatura delle vasculiti sistemiche

(adottata dalla Chapel Hill Consensus Conference)

Vasculite dei grandi vasi:

* Arterite delle cellule giganti (temporale)
* Arterite di Takayasu

Vasculite dei vasi medi:

* Poliarterite nodosa
* Malattia di Kawasaki

Vasculite dei piccoli vasi:

* Granulomatosi di Wegener *
* Sindrome di Churg-Strauss *
* Poliangioite microscopica *
* Porpora di Henoch-Schönlein
* Vasculite crioglobulinemica essenziale
* Angioite leucocitoclastica cutanea

* Vasculiti associate agli ANCA


Granulomatosi di Wegener

La granulomatosi di Wegener è una vasculite non comune che si verifica nelle persone giovani e di mezza età; lievemente meno frequente negli uomini.

Spesso viene considerata una triade di vasculite granulomatosa necrotizzante dei tessuti del tratto respiratorio superiore, di quello inferiore e di glomerulonefrite segmentale focale. Tuttavia, possono verificarsi forme limitate che colpiscono solo una di queste aree e possono essere coinvolti anche altri tessuti. I vasi principali colpiti sono le piccole arterie e le piccole vene.

I pazienti presentano spesso risultanze non specifiche di febbre, malessere, perdita di peso, artralgie, mialgie e rinite cronica o sinusite aggravata. Dolore nelle aree del seno ed emissione nasale purulenta o sanguinolente sono tipici sintomi respiratori superiori. Ulcere della mucosa nasale o orale sono risultanze precoci. Cambiamenti distruttivi provocano una deformazione del dorso nasale. Il coinvolgimento polmonare può essere asintomatico oppure può provocare dolori al petto, mancanza di fiato, sputo sanguinolento o purulento ed emorragia. Le lesioni tracheali e in particolare il coinvolgimento della subglottide possono produrre stenosi. I sintomi oculari includono episclerite, uveite e proptosi, a causa dei granulomi orbitali. Deficit del nervo craniale possono essere il risultato dell'infiammazione granulomatosa nelle vie respiratorie superiori o nelle loro vicinanze. Le risultanze cutanee includono noduli, porpora e ulcere. L'artrite è rara e in genere transitoria.

Epidemiologia. L'incidenza della granulomatosi di Wegener sembra essere in aumento, ma non è chiaro se ciò sia dovuto semplicemente a un miglior riconoscimento dei casi. Sono state descritte le differenze geografiche dell'incidenza in Europa, con la granulomatosi di Wegener più comune nella Norvegia settentrionale (10,5/milione) che in Spagna (4,9/milione). I motivi di tale differenza non sono chiari (Carette S.,2004, J.Rheumatol. 31:792-794).


Sindrome di Churg-Strauss

La sindrome di Churg-Strauss, inizialmente segnalata con il titolo descrittivo "angioite granulomatosa allergica", è rara. Il coinvolgimento dei polmoni aiuta a distinguerla dalla poliarterite nodosa. Questa condizione si verifica in pazienti affetti da asma o con un'anamnesi di allergia. In genere si sviluppa nella mezza età e colpisce più gli uomini delle donne. In molti pazienti, la malattia segue un modello a fasi. Inizialmente si verifica un aumento nelle manifestazioni allergiche, in particolare l'asma, seguite da eosinofilia e infine vasculite. Febbre, malessere e perdita di peso sono manifestazioni iniziali comuni. Con lo sviluppo della vasculite, l'asma può diventare meno prominente. Le risultanze cutanee includono petecchie, porpora o ulcere. Disturbi al petto o mancanza di fiato possono essere il risultato di lesioni polmonari. La neuropatia periferica, in genere mononeuropatie multiple, è comune. I sintomi addominali includono diarrea, dolore o blocco, dovuti a ischemia o infarto degli organi addominali. Le lesioni renali tendono a essere meno gravi che nella poliarterite nodosa. Il coinvolgimento granulomatoso eosinofilo dei tratti gastrointestinale e urinario o della prostata è una caratteristica esclusiva di questa sindrome.


Poliangioite microscopica

La poliangioite microscopica, chiamata anche poliarterite microscopica, è una vasculite necrotizzante cronica che coinvolge i piccoli vasi, tra cui arteriole, capillari e venule. Gli uomini sono colpiti più spesso delle donne. L'età media all'insorgenza è di circa 50 anni. Questa condizione è rara e la sua incidenza effettiva è sconosciuta. Le manifestazioni tipiche includono glomerulonefrite, infiltrazione o emorragia polmonare, dolori muscoloscheletrici (talvolta con sinovite), porpora, neuropatia periferica e dolore addominale. Sono in genere presenti sintomi sistemici quali malessere, affaticamento e febbre.


Poliarterite nodosa

La poliarterite nodosa colpisce qualsiasi organo umano, ma quelli maggiormente coinvolti sono i seguenti: epidermide, nervi periferici, articolazioni, tratto intestinale e reni. I polmoni, invece, sono in genere risparmiati. Sebbene la sua gravità sia variabile, la poliarterite nodosa è una malattia grave e spesso progressiva e fatale. La vasculite simile alla poliarterite nodosa può essere una manifestazione occasionale secondaria o associata di altre malattie, quali ad esempio l'artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico (SLE).

La poliarterite nodosa è rara; si stima che, nella popolazione generale, questa malattia affligga da 5 a 10 milioni di persone all'anno. Gli uomini sono colpiti in percentuale doppia rispetto alle donne. Può essere osservata nei bambini e negli anziani, ma è più comune in persone di mezza età.

Sono in genere presenti sintomi costituzionali quali febbre e malessere. Le manifestazioni cutanee includono porpora palpabile, ulcere infartuali di dimensioni variabili e livedo reticularis. I dolori articolari sono comuni, mentre la sinovite è meno frequente.

Le mononeuropatie multiple sono la manifestazione neurologica più tipica e si verificano in metà o più di tutti i pazienti. I primi sintomi sono spesso costituiti da dolore improvviso e acuto, da parestesie nell'area servita da un nervo periferico, seguite da debolezza dei muscoli coinvolti da quel nervo. Vi può essere il coinvolgimento progressivo di molti nervi con il risultato di una grave polineuropatia diffusa.


Glomerulonefrite

La glomerulonefrite è un tipo di nefrite che è accompagnata da infiammazione delle anse capillari nei glomeruli del rene. Si verifica in forme acute, subacute e croniche e può essere secondaria all'infezione da streptococco emolitico. Vi sono inoltre prove che supportano possibili meccanismi autoimmunitari. (Epidemiologia »)

La glomerulonefrite pauci-immune a semilune (chiamata anche "glomerulonefrite pauci-immune rapidamente progressiva") è una forma rapidamente progressiva caratterizzata dalla presenza di semilune epiteliali e di anticorpi citoplasmatici antineutrofili, ma da pochi depositi immunitari (se non nessuno).

La glomerulonefrite rapidamente progressiva (chiamata anche "glomerulonefrite a semilune") è una forma acuta contraddistinta da una rapida progressione a insufficienza renale terminale e, istologicamente, da proliferazione epiteliale abbondante, spesso con semilune epiteliali. I segni principali sono anuria, proteinuria, ematuria e anemia.

Esistono altre forme di glomerulonefrite, ma non sono qui elencate (consultare la letteratura specialistica).


Sindrome di Goodpasture

La sindrome di Goodpasture, una malattia di origine sconosciuta, è caratterizzata dalla triade di emorragia polmonare, glomerulonefrite e anticorpo in circolo contro gli antigeni della membrana basale. L'emorragia intrapolmonare può essere insignificante ma può anche essere grave e potenzialmente letale; spesso precede il coinvolgimento renale di 1-12 mesi. Il coinvolgimento renale è in genere rapidamente progressivo, con insufficienza renale oligurica che si verifica entro qualche settimana o mese dall'insorgenza clinica della malattia. Senza un trattamento precoce, l'insufficienza renale permanente è la regola.


Celiachia/altri disturbi gastrointestinali

La celiachia, chiamata anche "enteropatia glutine-sensibile" oppure "sprue non tropicale", è un disturbo che colpisce principalmente il tratto gastrointestinale; caratteristica della celiachia è un'infiammazione cronica della mucosa che provoca atrofia dei villi intestinali, malassorbimento e manifestazioni cliniche mutevoli che possono iniziare sia nell'infanzia, sia nell'età adulta.

I sintomi possono includere crampi, gonfiore e distensione addominali; la celiachia non trattata può provocare insufficienze di vitamine e minerali, osteoporosi e altri problemi.

La malattia è inoltre fortemente associata a un disturbo cutaneo, la dermatite erpetiforme. Sono stati identificati i principali fattori di rischio genetici (HLA-DQ2 e HLA-DQ8) e la causa ambientale scatenante della celiachia (peptidi specifici presenti in grano, segale e orzo); gran parte dei pazienti raggiunge una remissione completa dopo aver escluso tali sostanze dalla dieta. Di conseguenza, vi è stato un notevole progresso scientifico nella comprensione di questa complessa malattia e nella prevenzione o nella cura delle sue manifestazioni mediante gli interventi sulla dieta.

Al giorno d'oggi, la celiachia è largamente considerata una malattia rara negli Stati Uniti. Tuttavia, recenti studi - principalmente in Europa e negli stessi Stati Uniti - suggeriscono che la sua prevalenza sia molto maggiore delle stime precedenti, sollevando il dubbio che la malattia sia largamente sotto-riconosciuta. La malattia è più comune nella popolazione caucasica e si verifica solo occasionalmente nei neri africani e non negli asiatici (vedere epidemiologia). Alcuni pazienti affetti da celiachia possono essere a rischio di linfoma non Hodgkin, un raro tipo di tumore che colpisce il tratto gastrointestinale. Non è ancora chiaro, tuttavia, quale dovrebbe essere l'impatto di questa osservazione sulle strategie di diagnostica e trattamento.

La carenza di immunoglobuline A (IgA) è da 10 a 15 volte più comune nei pazienti affetti da celiachia rispetto ai soggetti sani (prevalenza nei soggetti sani: 1 su 600-800). Di conseguenza, i pazienti con carenza IgA affetti da celiachia potrebbero produrre una sierologia falsa negativa, qualora vengano misurati soltanto gli isotipi IgA nella sierodiagnosi.


Gastrite autoimmune

La gastrite autoimmune è un disturbo autoimmune dello stomaco risultante dalla presenza di autoanticorpi anti-cellule parietali in circolo, caratterizzato da infiammazione e atrofia della mucosa della metaplasia antrale, pseudopilorica e intestinale. La distruzione delle ghiandole della mucosa provoca acloridria e una diminuzione nella produzione del fattore intrinseco che in casi gravi porta a carenza dell'assorbimento di vitamina B12 e ad anemia perniciosa.

Viene chiamata anche "glomerulonefrite atrofica a corporea diffusa" oppure "glomerulonefrite di tipo A".


Anemia perniciosa

L'anemia perniciosa è la fase terminale di una gastrite autoimmune che provoca la distruzione della mucosa gastrica. Soltanto una piccola parte (10-15%) dei pazienti affetti da gastrite autoimmune sviluppa l'anemia perniciosa. Nonostante ciò, con una prevalenza stimata dell'1,9% nelle popolazioni occidentali adulte a partire da 60 anni di età, l'anemia perniciosa rappresenta la causa più comune di carenza di vitamina B12 in tali popolazioni.

Sebbene "silenziosa" fino alla fase terminale, la lesione gastrica può essere predetta molti anni prima della manifestazione clinica mediante marcatori immunologici specifici per l'autoimmunità gastrica. La gastrite ha come risultato una carenza del fattore intrinseco, una proteina che si lega avidamente alla vitamina B12 nella dieta e ne promuove il trasporto all'ileo terminale per l'assorbimento. Di conseguenza, la gastrite viene espressa clinicamente coma carenza di vitamina B12 associata ad anemia megaloblastica. L'anemia era davvero "perniciosa" quando venne scoperta, ma al giorno d'oggi è prontamente controllata mediante trattamento di vitamina B12.


Malattie tiroidee

Tiroidite di Hashimoto

La tiroidite di Hashimoto è un tipo di infiammazione autoimmune della ghiandola tiroidea con gozzo, che provoca ipotiroidismo.

Il gozzo nella tiroidite di Hashimoto varia da piccolo a grande ed è in genere evidente e senza dolore, spesso con una superficie irregolare e protuberanze. Il dolore può verificarsi raramente in un gozzo di Hashimoto senza complicanze, ma se associato a una tiroide ingrossata questo sintomo suggerisce la comparsa di un linfoma a cellule B, un tumore maligno non comune della tiroide riscontrato esclusivamente in pazienti affetti da tiroidite di Hashimoto di lunga data.

Poiché la distruzione della tiroide avviene progressivamente nell'arco di mesi o anni, i pazienti sono spesso eutiroidei alla presentazione, ma i livelli di TSH (ormone che stimola la tiroide) nel siero possono essere elevati anche se gli ormoni tiroidei rientrano nel range di riferimento, rappresentando una carenza tiroidea subclinica con compensazione guidata dall'ipofisi.

La prevalenza dell'ipotiroidismo autoimmune nella popolazione caucasica generale è dell'1-2% nelle donne e dello 0,1-0,2% negli uomini, mentre gli autoanticorpi tiroidei possono essere riscontrati nel 20% delle donne di mezza età, a rispecchiare la presenza di tiroidite focale. Di conseguenza, soltanto una parte degli individui con evidenza sierologica di autoimmunità tiroidea è clinicamente malata.


Malattia di Graves

La malattia di Graves condivide molte caratteristiche immunologiche con la tiroidite autoimmune e, in effetti, l'ipotiroidismo autoimmune spesso sopraggiunge anni dopo un trattamento riuscito con farmaci antitiroidei.

È la produzione di TSH-R stimolante gli anticorpi che caratterizza la malattia di Graves; questi provocano ipertiroidismo sostenuto e il caratteristico gozzo evidente diffuso riscontrato in gran parte dei pazienti. La malattia di Graves è la causa più comune di ipertiroidismo, in quanto rappresentante il 60-80% dei casi.

In Europa, la prevalenza è intorno all'1% nelle donne di età compresa tra 35 e 60 anni, con una frequenza da 5 a 10 volte inferiore negli uomini. Oltre il 90% dei pazienti affetti da malattia di Graves presenta oftalmopatia associata alla tiroide. La malattia clinicamente manifesta è evidente in circa il 50% dei pazienti e provoca ritardo e ritrazione della palpebra e compressione del nervo, con frequenze in diminuzione: l'oftalmopatia congestiva grave colpisce meno del 5% dei pazienti.


Tiroidite subacuta

La tiroidite subacuta (di de Quervain) è probabilmente causata da un'infezione virale della ghiandola tiroidea. Presenta una distribuzione stagionale e geografica comune alle infezioni con mumps virus, coxsackievirus ed echovirus. I pazienti affetti da questo disturbo hanno in genere una fase acuta di tiroidite, in cui la ghiandola può essere dolorante e possono essere presente gli anticorpi antitiroidei. In questa fase, i pazienti sono tireotossici, con un livello di T4 elevato nel siero e diminuzione nell'assunzione di radioiodina.

Possono seguire periodi eutiroidei e ipotiroidei progressivi di 4-8 settimane prima che le funzioni tiroidee si normalizzino. La tiroidite subacuta mostra una ghiandola tiroidea che ingrandisce rapidamente e segni di disfunzione tiroidea. Ha un decorso acuto ed è spesso associata a dolore e sensibilità nell'area della ghiandola. È inoltre accompagnata da un'elevata velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES). Può provocare tossicosi da "assunzione ridotta" in quanto può produrre livelli elevati di ormoni tiroidei nel siero in rapporto ai livelli, da bassi a normali, di assunzione di radioiodina.


Orbitopatia endocrina

L'orbitopatia endocrina (oftalmopatia endocrina) è una malattia oculare, provocata da una disfunzione endocrina come l'oftalmopatia associata alla tiroide, la malattia di Graves.


Malattie epato-pancreatiche


Epatite autoimmune

L'epatite autoimmune è una rara forma di epatite cronica di causa sconosciuta ed è associata a vari fenomeni autoimmuni. In genere, la malattia colpisce le donne ed è più comune nei soggetti di discendenza nord-europea (vedere epidemiologia). La risultanza istologica principale nel fegato è la necrosi frammentaria, in cui si verifica necrosi degli epatociti nella regione periportale, disgregazione della lamina limitante del tratto portale e infiltrazione locale di cellule linfoidi.


Cirrosi biliare primaria

La cirrosi biliare primaria (PBC) è una malattia cronica di causa sconosciuta che colpisce le donne in una percentuale da 10 a 20 volte superiore agli uomini ed è forse l'unica malattia autoimmune mai segnalata nei bambini; la sua incidenza aumenta gradualmente con l'età. È caratterizzata da colestasi intraepatica cronica conseguente ad una infiammazione cronica e necrosi dei dotti biliari intraepatici; la malattia progredisce insidiosamente fino alla cirrosi biliare.

La sua prevalenza stimata è pari a 2,3-14,4 su 100.000 persone. Le anomalie istologiche nel fegato sono state suddivise in quattro stadi. I cambiamenti iniziali (stadio I) sono più specifici e sono costituiti da aree localizzate di infiltrazione dei dotti biliari intraepatici con linfociti e necrosi delle cellule epiteliali biliari. Nello stadio II si verifica proliferazione di piccoli dotti biliari, proliferazione prominente delle aree portali con cellule linfoidi e fibrosi portale precoce.

Lo stadio III è caratterizzato dalla riduzione dei cambiamenti infiammatori, insufficienza dei dotti biliari nelle triadi portali e aumento della fibrosi portale. Nello stadio IV, la fibrosi è prominente nella cirrosi biliare ed è riscontrato un aumento marcato nel rame epatico. Di conseguenza, il processo patologico è caratterizzato dalla distruzione irregolare e lentamente progressiva dei dotti biliari, con infiammazione e fibrosi associate e, al termine, cirrosi.


Diabete mellito

Il diabete mellito è distinto in diabete mellito insulino-dipendente (IDDM) o diabete di tipo I e in diabete mellito non-insulino-dipendente (NIDDM) o diabete di tipo II. Il primo è una malattia autoimmune, in cui la distruzione delle cellule beta producenti insulina delle isole pancreatiche di Langerhans provoca una carenza di insulina.

Ciò differisce dalla mancanza nel diabete mellito di tipo II, in cui la resistenza degli organi bersaglio agli effetti dell'insulina è presente. Riscontrato quasi interamente in individui di età inferiore a 30 anni, presenta il picco d'insorgenza ad un'età compresa tra 10 e 14 anni. Si verifica principalmente negli individui di razza bianca e ha una prevalenza di circa lo 0,25% sia negli Stati Uniti, sia in Europa (altri dati: 0,2%). L'incidenza di questo disturbo è leggermente aumentata negli ultimi 50 anni.


La sintesi su riportata rappresenta solo un parziale excursus nosologico. Per ulteriori approfondimenti si rinvia ai testi cinici specialistici, quali ad esempio il sempre attuale:
"Le malattie autoimmuni" - Corrado Betterle - Piccin Editore
Dr. Giancarlo Cavallino
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